FICHA DE RECLAMO EN SALUD
1) Identificación del Usuario: Se identifica al usuario afectado o tercero legitimado.
Nombre o Razon Social:
Email:
Domicilio:
Celular:
Documento de Identidad:
DNI
CE
PASAPORTE
RUC
N° Documento:
2) Identificación de quien presenta el Reclamo: Pudiendo ser el usuario, su representante o tercer legitimado.
Nombre o Razon Social:
Email:
Domicilio:
Celular:
Documento de Identidad:
DNI
CE
PASAPORTE
RUC
N° Documento:
3. Detalle del Reclamo: Detallar los hechos que motivan el reclamo, así como se precise si adjuntan algún documento de sustento. En caso no sea suficiente el espacio para el llenado del detalle del reclamo, podrá continuar al reverso de la Hoja de Reclamación.
4. Autorización de comunicación del resultado del reclamo al correo electrónico consignado: Si la respuesta se afirmativa deberá de marcar en el espacio correspondiente.
SI
NO
Las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS deben atender el reclamo en un plazo de 30 días hábiles. "Estimado Usuario: Usted puede presentar su queja ante SUSALUD ante hechos o actos que vulneren o pudieran vulnerar el derecho a la salud, o cuando no le hayan brindado un servicio, prestación o coberturas solicitada o recibidas de las IAFAS o IPRESS, o que dependan de las UGIPRESS pública, privada o mixtas. También ante la negativa de su reclamo, irregularidad en su tramitación o disconformidad con el resultado del mismo o hacer uso de los mecanismos alternativos de solución de controyers Centro de Conciliación y Arbitraje -СЕ -CECONAR de SUSALUD".
Enviar Formulario